Stationäre Zusatzversicherung
Stationäre Zusatzversicherung: Was genau heißt „stationär“ im Vertrag?
Im Alltag heißt stationär: über Nacht im Krankenhaus. Im Sozialrecht steht das Wort für sechs verschiedene Behandlungsformen, und nur ein Teil davon führt zu einer Rechnung über Unterkunft. Genau an dieser Trennlinie entscheidet sich im Einzelfall, ob der Zusatztarif zahlt.
- Formen und Fristen aus dem Gesetzestext
- Anfrage kostenlos und unverbindlich
Krankenhausbehandlung: sechs Formen nach § 39 SGB V
sechs Formenzählt § 39 Absatz 1 auf: vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant.
Der Zimmerzuschlag entsteht nur dort, wo eine Nacht im Krankenhaus verbracht wird — das Wahlarzthonorar dagegen in fünf der sechs Formen.
Stationäre Zusatzversicherung: wo die Leistungspflicht endet
Eine stationäre Zusatzversicherung erstattet Aufwendungen, die im Krankenhaus zusätzlich zur Regelversorgung entstehen — den Zuschlag für das Ein- oder Zweibettzimmer und das Honorar des Wahlarztes. Der Zimmerzuschlag setzt eine Übernachtung voraus und wird Berechnungstag für Berechnungstag abgerechnet. Das ärztliche Honorar folgt einer anderen Logik: Es fällt auch dann an, wenn niemand übernachtet, und wird nach der Gebührenordnung für Ärzte bemessen. Wer die beiden Größen auseinanderhält, versteht die meisten Erstattungsfälle auf Anhieb.
Welche sechs Behandlungsformen kennt § 39 SGB V — und was löst jede aus?
Der erste Satz des § 39 Absatz 1 zählt die Formen auf, in denen Krankenhausbehandlung erbracht wird. Satz 2 legt die Prüfreihenfolge fest: Ein Anspruch auf vollstationäre oder tagesstationäre Behandlung besteht erst, wenn das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Das Krankenhaus arbeitet sich also von unten nach oben vor — und der Patient landet nicht selten in einer Form, mit der er nicht gerechnet hat.
| Form der Behandlung | Norm | Aufenthalt | Wahlleistung Unterkunft | Minderung der Arztgebühr |
|---|---|---|---|---|
| vollstationär | § 39 Abs. 1 SGB V | mit Übernachtung | voller Tagessatz je Berechnungstag | 25 % |
| tagesstationär | § 115e SGB V | ohne Übernachtung, mindestens sechs Stunden | um 25 Prozent geminderter Zuschlag | 25 % |
| teilstationär | § 39 Abs. 1 SGB V | nur Tag- oder nur Nachtaufenthalt | kein Anknüpfungspunkt für den Zimmerzuschlag | 25 % |
| stationsäquivalent | § 115d SGB V | Behandlung im häuslichen Umfeld | kein Anknüpfungspunkt für den Zimmerzuschlag | 25 % |
| vor- und nachstationär | § 115a SGB V | ohne Unterkunft und Verpflegung | kein Anknüpfungspunkt für den Zimmerzuschlag | 25 % |
| ambulant im Krankenhaus | § 115b SGB V | Entlassung am Operationstag | kein Anknüpfungspunkt für den Zimmerzuschlag | keine |
Die Minderung der ärztlichen Gebühr regelt § 6a Absatz 1 der Gebührenordnung für Ärzte. Die Vorschrift nennt fünf der sechs Formen namentlich; für die ambulante Operation nach § 115b gilt sie nicht. Für Belegärzte und niedergelassene andere Ärzte beträgt die Minderung 15 statt 25 vom Hundert.
Warum der Zimmerzuschlag an der Übernachtung hängt und nicht an der Diagnose
Die Wahlleistung Unterkunft ist eine Leistung des Krankenhauses, nicht des Arztes. § 17 Absatz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes erlaubt, sie neben den Entgelten für die voll- und teilstationäre Behandlung gesondert zu berechnen. Berechnet wird, was tatsächlich in Anspruch genommen wurde: ein Bett in einem Zimmer mit einem oder zwei Betten, je Berechnungstag. Wer die Klinik am selben Tag wieder verlässt, hat dort nicht übernachtet — und bekommt für diesen Punkt auch keine Rechnung.
Daraus folgt eine Reihenfolge, die im Erstattungsfall immer wieder überrascht. Nicht die Schwere des Eingriffs entscheidet über den Zimmerzuschlag, sondern die organisatorische Form, in der das Krankenhaus ihn erbringt. Dieselbe Kniearthroskopie kann mit zwei Nächten auf der Wahlleistungsstation enden oder am Nachmittag mit der Entlassung. Im ersten Fall steht eine Unterkunftsrechnung an, im zweiten nicht — das ärztliche Honorar entsteht in beiden Fällen.
Was den Zimmerzuschlag auslöst
- eine Übernachtung im Ein- oder Zweibettzimmer
- jeder weitere Berechnungstag des Aufenthalts
- eine Reservierung des Zimmers von bis zu vier Tagen, zu 75 Prozent des Satzes
- tagesstationäre Behandlung, zu 75 Prozent des Satzes
Was den Zimmerzuschlag nicht auslöst
- der Entlassungstag selbst
- Termine vor und nach dem Aufenthalt nach § 115a
- die ambulante Operation nach § 115b
- stationsäquivalente Behandlung im eigenen Zuhause
Die Prozentsätze stammen nicht aus dem Gesetz selbst, sondern aus der gemeinsamen Empfehlung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und PKV-Verband nach § 17 Absatz 1 Satz 4 des Krankenhausentgeltgesetzes abgeben. Sie ordnet den Komfort eines Wahlleistungszimmers fünf Leistungsabschnitten mit 30 einzelnen Elementen zu und bestimmt zugleich, wann der Zuschlag ganz oder nur teilweise anfällt. Ein Krankenhaus muss die Angemessenheit seiner Entgelte im Streitfall selbst darlegen.
Fünf Tage im Haus, vier Berechnungstage: wie sich ein Aufenthalt aufteilt
Ein Beispiel mit dem Tagessatz einer Wahlleistungsstation, wie ihn Universitätskliniken in ihren Preisverzeichnissen aufrufen. Aufnahme am Montag, Entlassung am Freitag, Einbettzimmer zu 160 Euro je Berechnungstag.
Vollstationär
Montag bis Freitag
| Einbettzimmer, 4 Berechnungstage | 640 € |
| Entlassungstag | 0 € |
| Wahlleistung Unterkunft | 640 € |
Mit Reservierung
Zimmer zwei Tage vorgehalten
| Reservierung, 2 Tage zu 120 € | 240 € |
| Einbettzimmer, 4 Berechnungstage | 640 € |
| Wahlleistung Unterkunft | 880 € |
Tagesstationär
Zwei Tage ohne Übernachtung
| Zuschlag, 2 Tage zu 120 € | 240 € |
| Übernachtung | 0 € |
| Wahlleistung Unterkunft | 240 € |
Gerechnet mit dem Tagessatz des Standorts Freiburg für das Einbettzimmer. Jedes Haus kalkuliert selbst; maßgeblich ist immer das Wahlleistungsverzeichnis der Klinik, in die Sie aufgenommen werden. Welche Tagessätze deutsche Kliniken aufrufen, steht unter Einbettzimmer.
Welche Behandlungsformen soll Ihr Tarif einschließen?
Sagen Sie uns Ihr Geburtsjahr und die gewünschte Zimmerstufe. Sie bekommen die Tarife mit den Ziffern zu ambulanter Operation und zu den Terminen rund um den Aufenthalt.
Beiträge berechnen lassenWarum das Wahlarzthonorar auch ohne Übernachtung entsteht
Für die ärztliche Wahlleistung zieht das Gesetz die Grenze an einer ganz anderen Stelle. § 17 Absatz 3 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes erstreckt eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen ausdrücklich auf die vollstationäre, stationsäquivalente, tagesstationäre und teilstationäre sowie die vor- und nachstationäre Behandlung. Der Gesetzgeber hat die Formen also einzeln aufgezählt — und dabei nicht auf das Bett abgestellt, sondern auf die Behandlung.
§ 6a Absatz 1 der Gebührenordnung für Ärzte wiederholt dieselbe Aufzählung, diesmal für die Höhe: In allen fünf Formen sind die berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 vom Hundert zu mindern, bei Belegärzten und niedergelassenen anderen Ärzten um 15 vom Hundert. Der Grund liegt in der Fallpauschale, die Sach- und Personalkosten bereits enthält; ohne die Minderung würde derselbe Aufwand zweimal bezahlt.
Für die Erstattung heißt das: Ein Termin in der Ambulanz des Krankenhauses kann eine Arztrechnung nach sich ziehen, obwohl kein Zimmer berechnet wurde. Ob Ihr Tarif diese Rechnung trägt, steht in einer eigenen Ziffer. Bei 38 Gesellschaften von 38 regeln die Bedingungen die Untersuchungen vor und nach dem Aufenthalt ausdrücklich, bei 38 die ambulante Operation im Krankenhaus. Die Einzelheiten stehen unter vor- und nachstationäre Behandlung und ambulante Operationen.
§ 192 Abs. 1 VVG: erstattet werden Aufwendungen
Der Versicherer ist verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen zu erstatten. Daraus ergibt sich die Reihenfolge im Alltag: Erst entsteht die Rechnung, dann wird sie eingereicht, dann fließt das Geld. Eine Leistung, für die keine Rechnung entsteht, wird auch nicht erstattet — deshalb ist die Frage nach der Behandlungsform mehr als eine Formalie.
Vier Sätze im Tarifblatt, die über die Behandlungsform entscheiden
- Wie ist die stationäre Heilbehandlung im Tarif umschrieben?
Manche Bedingungen sprechen von „vollstationärer Heilbehandlung“, andere von „stationärer Heilbehandlung“. Der Unterschied wird erst dann groß, wenn ein Eingriff ohne Übernachtung geplant ist.
- Steht die ambulante Operation mit eigener Ziffer darin?
Die Bindung an den Katalog nach § 115b des Fünften Sozialgesetzbuchs ist üblich. Manche Tarife verlangen zusätzlich, dass die gesetzliche Kasse zuvor geleistet hat.
- Wie weit reicht das Zeitfenster vor und nach dem Aufenthalt?
Das Gesetz erlaubt dem Krankenhaus drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor der Aufnahme und sieben innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung. Die Tarife fassen ihre eigenen Fristen unterschiedlich weit.
- Was leistet der Tarif an Tagen ohne Übernachtung?
Fällt der Zimmerzuschlag weg, bleibt die ärztliche Leistung. Ein Tarif, der beide Teile getrennt regelt, zahlt in mehr Fällen als einer, der die Erstattung an die Unterbringung knüpft.
Wie die einzelnen Gesellschaften diese vier Punkte fassen, lässt sich im Tarifvergleich nebeneinanderlegen. Welcher Baustein einer Krankenzusatzversicherung überhaupt für den Klinikteil zuständig ist, steht unter stationäre Krankenzusatzversicherung; was im Aufnahmegespräch unterschrieben wird, unter Zusatzversicherung fürs Krankenhaus.
Ein Tarif, der auch ohne Übernachtung greift
Nennen Sie uns Ihr Geburtsjahr und ob Ein- oder Zweibettzimmer versichert sein soll. Sie erhalten eine schriftliche Aufstellung der Tarife mit den Ziffern zu ambulanter Operation und zu den Terminen rund um den Klinikaufenthalt.
Angebot anfordernHäufige Fragen zur stationären Zusatzversicherung
Was bedeutet „stationär“ in einer Zusatzversicherung?
§ 39 Absatz 1 des Fünften Sozialgesetzbuchs nennt sechs Formen der Krankenhausbehandlung: vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant. Eine stationäre Zusatzversicherung setzt am ersten dieser Fälle an, weil nur dort eine Nacht im Haus verbracht und damit ein Zimmerzuschlag berechnet wird. Für die ärztliche Wahlleistung ist der Kreis weiter gefasst.
Zahlt die stationäre Zusatzversicherung bei einer Operation ohne Übernachtung?
Das entscheidet eine eigene Ziffer im Tarif. Bei 38 von 38 Gesellschaften steht die ambulante Operation im Krankenhaus ausdrücklich in den Bedingungen, meist gebunden an den Katalog nach § 115b des Fünften Sozialgesetzbuchs. Der Zimmerzuschlag entfällt dabei naturgemäß; erstattet wird das ärztliche Honorar.
Wird der Zimmerzuschlag auch für den Entlassungstag berechnet?
Nein. Die gemeinsame Empfehlung von Deutscher Krankenhausgesellschaft und PKV-Verband sieht für den Entlassungstag keinen Komfortzuschlag vor. Wer am Montag aufgenommen und am Freitag entlassen wird, zahlt die Wahlleistung Unterkunft für vier Berechnungstage, nicht für fünf.
Was ist eine tagesstationäre Behandlung und was kostet das Zimmer dann?
§ 115e des Fünften Sozialgesetzbuchs beschreibt sie als Behandlung ohne Übernachtung, die einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt im Krankenhaus erfordert und der Einwilligung des Patienten bedarf. Für die Wahlleistung Unterkunft ist in diesem Fall ein um 25 Prozent geminderter Zuschlag vorgesehen, weil die Nacht im Haus entfällt.
Warum steht in der Arztrechnung ein Abschlag von 25 Prozent?
§ 6a Absatz 1 der Gebührenordnung für Ärzte schreibt ihn vor: Bei vollstationären, stationsäquivalenten, tagesstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die Gebühren einschließlich der Zuschläge um 25 vom Hundert zu mindern, bei Belegärzten und niedergelassenen anderen Ärzten um 15 vom Hundert. Sach- und Personalkosten stecken bereits in der Fallpauschale des Krankenhauses.